junho 2024

Este post traz informações atualizadas sobre a doença celíaca, a partir de um portal de conteúdo para médicos (Medscape). Os cinco fatos sobre a doença celíaca estão  relacionados à condição do paciente e perspectivas de tratamento. Nós da indústria de alimentos sabemos das nossas obrigações em relação à rotulagem e prevenção da contaminação cruzada, mas não estudamos com tanta profundidade a ótica do médico e do paciente.

A doença celíaca é um distúrbio sistêmico crônico, imunomediado, causado pela intolerância ao glúten – uma proteína presente nos grãos de centeio, cevada e trigo – que afeta indivíduos geneticamente predispostos.

Devido ao seu amplo espectro de manifestações clínicas, a doença celíaca assemelha-se a um distúrbio multissistêmico. Seus sintomas gastrointestinais (SGI) mais comuns incluem diarreia crônica, perda de peso e distensão abdominal. No entanto, a doença celíaca também pode manifestar-se numa miríade de sintomas extraintestinais, que vão desde dores de cabeça e fadiga até puberdade tardia e distúrbios psiquiátricos, com apresentações diferentes em crianças e adultos.

Até o momento, o único tratamento é a adoção de uma dieta sem glúten (DSG), fundamental para prevenir a atrofia persistente das vilosidades intestinais, a principal causa de complicações na doença celíaca. O grande desafio é manter a dieta ao longo da vida – o que  não resolve todos os problemas clínicos. Estas deficiências impulsionaram esforços recentes para desenvolver novas opções terapêuticas para pacientes com esta doença.

1.  A crescente prevalência da doença celíaca e outras doenças autoimunes sugere que fatores ambientais podem estar em jogo

O glúten foi identificado pela primeira vez como a causa da doença celíaca na década de 1950. Naquela época, pensava-se que a condição era uma doença gastrointestinal relativamente rara da infância, que afetava principalmente pessoas de ascendência europeia, mas agora é conhecida por ser uma doença comum que afeta pessoas de várias idades, raças e etnias.

Uma meta-análise de 2018 descobriu que a prevalência global da doença celíaca foi de 1,4%. A incidência aumentou até 7,5% por ano nas últimas décadas.

O aumento da conscientização entre os médicos e a melhoria do diagnóstico provavelmente desempenham um papel na tendência. No entanto, o crescimento da doença celíaca é consistente com o observado para outras doenças autoimunes, de acordo com uma atualização de evidências de 2024. Fatores ambientais comuns têm sido propostos como desencadeadores da doença celíaca e de outras doenças autoimunes e parecem influenciar o seu aumento. Estes fatores incluem a migração e o crescimento populacional, a mudança dos padrões alimentares e das práticas de processamento de alimentos e a alteração do consumo de trigo.

2. O diagnóstico sem biópsia é aceito para crianças e mostra-se promissor para adultos

Estima-se que quase 60 milhões de pessoas em todo o mundo tenham doença celíaca, mas a maioria permanece sem diagnóstico ou mal diagnosticada, ou sofre atrasos significativos no diagnóstico.

Dados prospectivos indicam que crianças com parentes de primeiro grau com doença celíaca correm um risco significativamente maior de desenvolver a doença, o que deve motivar esforços de rastreio nesta população.

As diretrizes atualizadas de 2023 do American College of Gastroenterology (ACG) afirmam que os testes sorológicos desempenham um papel central na triagem. Isso geralmente envolve testes sorológicos para marcadores sorológicos positivos da doença, incluindo imunoglobulina A (IgA), IgA anti-transglutaminase tecidual (tTG-IgA), anti-peptídeo gliadina desamidado ou anticorpos endomísios.

Para confirmar o diagnóstico, os médicos confiam na biópsia intestinal desde o final da década de 1950. A ACG ainda recomenda esofagogastroduodenoscopia com múltiplas biópsias duodenais para confirmação do diagnóstico em crianças e adultos com suspeita de doença celíaca. No entanto, nos últimos anos assistimos a uma mudança em direção a uma abordagem menos invasiva.

Há mais de uma década, na Europa, uma abordagem sem biópsia tem sido uma prática estabelecida em pacientes pediátricos. A maioria das diretrizes agora permite que as crianças sejam diagnosticadas com doença celíaca na ausência de uma biópsia em circunstâncias específicas (por exemplo, sintomas característicos da doença celíaca e níveis de tTG-IgA > 10 vezes o limite superior do normal). As diretrizes do ACG afirmam que “esta abordagem é uma alternativa razoável à abordagem padrão para um diagnóstico [de doença celíaca] em crianças selecionadas”.

3. A doença celíaca está associada a várias condições que ameaçam a vida

Dados emergentes indicam que os gastroenterologistas devem estar vigilantes na triagem de pacientes com doença celíaca para diversas outras condições gastrointestinais.

A doença inflamatória intestinal e a doença celíaca apresentam uma forte associação bidirecional, sugerindo uma possível ligação genética entre as condições e indicando que os médicos devem considerar o diagnóstico alternativo quando os sintomas persistirem após o tratamento.

Dada a hipervigilância em torno dos alimentos e da dieta inerente à doença celíaca, os pacientes correm um risco aumentado de desenvolver transtorno de ingestão alimentar restritiva, de acordo com um estudo retrospectivo de 2022.

Em 2023, pesquisadores italianos demonstraram que crianças com doença celíaca apresentam uma prevalência elevada de distúrbios gastrointestinais funcionais, mesmo após adotarem uma dieta restritiva durante um ano, independentemente de consumirem alimentos processados ou naturais. Não ficou claro se isso se devia a um processo inflamatório crônico ou a fatores nutricionais.

As complicações resultantes da doença celíaca não se limitam aos distúrbios gastrointestinais. Por uma variedade de razões fisiopatológicas subjacentes, incluindo permeabilidade intestinal, hipoesplenismo e má absorção de nutrientes, os pacientes com doença celíaca podem estar em maior risco de doenças não gastrointestinais, como osteopenia, distúrbios de saúde da mulher (por exemplo, insuficiência ovariana, endometriose, ou perda de gravidez), artrite idiopática juvenil em crianças e artrite reumatoide em adultos, certas formas de cancro, doenças infecciosas e cardiomiopatia.

4. A restrição dietética é o único tratamento, mas é imperfeito e frustrante para os pacientes

A dieta sem glúten é o único tratamento para a doença celíaca e deve ser seguida sem desvios durante toda a vida do paciente.

Manter a aderência inabalável traz benefícios consideráveis: melhora dos sintomas clínicos, cicatrização robusta da mucosa e normalização dos marcadores sorológicos. No entanto, também tem um custo considerável para os pacientes. Pacientes com doença celíaca enfrentam uma série de impactos físicos, psicológicos e sociais negativos. Eles também relatam uma carga de tratamento mais elevada do que aqueles com doença do refluxo gastroesofágico ou hipertensão, e comparável à doença renal em estágio terminal.

A DSG também apresenta desafios financeiros. Embora o preço dos produtos sem glúten tenha diminuído nos últimos anos, eles ainda custam significativamente mais do que os produtos com glúten.

Além disso, a dieta nem sempre leva à recuperação completa da mucosa. Embora a recuperação da mucosa seja alcançada em 95% das crianças dentro de 2 anos após a adoção da dieta, apenas 34% e 66% dos adultos a obtêm dentro de 2 e 5 anos, respectivamente.

A restrição pode levar a desequilíbrios nutricionais porque os alimentos sem glúten são tipicamente pobres em fibras alimentares, micronutrientes (por exemplo, vitamina D, vitamina B12 ou ácido fólico) e minerais (por exemplo, ferro, zinco, magnésio ou cálcio). Com maior teor de açúcar e gordura, a dieta mais restrita pode deixar os pacientes suscetíveis ao ganho de peso indesejado.

A difusão do glúten no sistema de produção de alimentos aumenta o risco de contaminação cruzada. O glúten é frequentemente encontrado tanto em alimentos naturalmente sem glúten quanto em produtos rotulados como tal. Tecnologias de detecção de glúten, algumas das quais podem ser utilizadas através de aplicações para smartphones, foram desenvolvidas para ajudar os pacientes a identificarem possíveis contaminações cruzadas (veja a matéria aqui).  No entanto, as diretrizes do ACG não recomendam o uso destas tecnologias até que haja evidências suficientes que apoiem a sua capacidade de melhorar a aderência e os resultados clínicos.

5. Novas terapias para a doença celíaca estão em preparação

As limitações da restrição dietética como tratamento padrão para a doença celíaca levaram a um maior foco no desenvolvimento de novas intervenções terapêuticas. Elas podem ser classificados em cinco categorias principais: modulação dos efeitos imunoestimulantes dos peptídeos tóxicos do glúten, eliminação dos peptídeos tóxicos do glúten antes que cheguem ao intestino, indução da tolerância ao glúten, modulação da permeabilidade intestinal e restauração do equilíbrio da microbiota intestinal.

Estes e vários outros agentes em desenvolvimento clínico e pré-clínico são discutidos detalhadamente num artigo de revisão de 2024. Embora nenhuma terapia tenha atingido a fase 3 de testes, quando isso acontecer, será sem dúvida bem recebida por aqueles com doença celíaca.

Para quem quiser acessar: Potential therapeutic options for celiac Disease: An update on Current evidence from Gluten-Free diet to cell therapy

Esta é uma tradução adaptada do post: Celiac Disease: Five Things to Know, da Medscape